74X/2XX Vamma/liikenneonnettomuus
Vammapotilaan ensihoito
Vammapotilaan hoidossa korostuu huolellinen, mutta nopea tutkiminen verenvuotojen havaitsemiseksi. Korkeaenergistä vammapotilasta hoidetaan PPT-protokollan mukaisesti.
Load and go:
– Lävistävä vamma
– Sisäelinvuoto
Stay and play
– Tajuton, aivovamma
NEXUS: Milloin laitetaan tukikauluri
– Kaularankakipu
– Puutosoireet
– Alentunut tajunta
– Päihtynyt
– Lisävamma (voisi peittää rankakivun)
– Ylävartalo lievässä kohoasennossa 15–30 astetta, pää neutraaliasennossa
Tukikauluri ei saa puristaa kaulalaskimoita, koska se vähentää laskimopaluuta ja voi nostaa kallonsisäistä painetta.
Korkeaenerginen vammapotilas määritelmä, yksi seuraavista:
1. Peruselintoiminnon häiriö
– GCS alle 14 (Päihtymys huomioiden) tai
– HT alle 10 tai yli 29
– RR systole alle 90 mmHg
2. Korkea energisen vamman löydös
– kallonmurtuma
– Merkittävä kasvovamma
– Kallon, olkavarren tai reiden lävistävä vamma
– Varstarinta
– lantiokaaren murtuma
– Vähintään kahden pitkän luun murtuma
– Murskautunut raaja
– raajan amputoituminen
– voimakas ulkoinen verenvuoto
– Para–/tetrapareesioireisto
– Muu merkittävä anatominen vamma
3. Korkea energisen vammamekanismin kriteerit: (hoito meilahdessa) (koulumaali)
– Putoaminen yli 4 metriä
– Auton kori kasaan painuminen yli 40 cm
– Moottoripyöräonnettomuus, yli 40 km/h
– Sinkoutuminen ulos autosta
– Jalankulkijan/pyöräilijän sinkoutuminen auton törmäyksessä
– Auton alle jääminen
– Kanssamatkustajan kuolema auto–onnettomuudessa
– Vartalon voimakas puristuminen
– Räjähdysonnettomuus
PTT Prehospital Trauma Team
Hoitoreppu, happireppu ja defibrillaattori otetaan aina mukaan.
Alussa vain välttämättömät toimenpiteet
– Massiivisen verenvuodon tyrehdytys
– ilmatien avaus
– ventilointi
RTA: rapid trauma assesment, päästä varpaisiin tutkiminen
Kipulääkitys raja: jos NRS yli 4
Hengitystä tuettava mekaanisesti, jos hengitystaajuus on alle 8 /min
TLL = tunto, lämpö, liike
KKK kylmä, kohotus, kompressi raajavammalle
Kylmäpussia pidetään 15–20 min, voidaan uusia tunnin kuluttua
Aivokontuusio = aivoruhje. Syntyy kun aivot osuvat kallon sisäpintaan ja aivokuoreen syntyy ruhje eli verenpurkauma.
Kallopohjanmurtumassa kirkas vuoto esimerkiksi korvasta.
Paraplegiassa jalat ovat halvaantuneet.
Tetraplegiassa jalat ja kädet ovat halvaantuneet.
Spinaalisokki: ohimenevä selkäytimen lamaantuminen
Intubaatiovaste: Reagoimaton potilas kakoo tai verenpaine ja syke nousee. Yleensä haitallista ja voi aiheuttaa hapenpuutetta sydämessä ja kallonsisäisen paineen nousuun. Laryngoskopia on yksi kovimmista kivuista mitä voi tuottaa. Jos potilas on elossa, pitää käyttää anestesiaa tai vähintään riittävää kipulääkitystä.
Verenpainetta laskee anestesia aineet ja positiivinen hengityspainetuki. Positiivinen paine vähentää laskimopaluuta sydämeen.
Ketamiini ja midatsolami laskee verenpainetta vähemmän kuin muut anesteetit. Propofolia voidaan käyttää, jos potilas ei sokissa. Ketamiini aiheuttaa dissosiatiivisen sedaation: Potilas kytkeytyy irti todellisuudesta, on kontaktissa, mutta sekava.
Cauda oireet: Virtsaumpi, ulosteenpidätyskyvyttömyys. Vaatii välitöntä leikkausta. Selkäytimen ahtauma lantioristiluualueella.
Verivolyymi 70 kg potilaalla on noin 5 litraa.
Aikuinen voi menettää 30 % verestä, ennekuin verenpaine laskee.
Krepitaatio ihonalainen ilma, joka tuntuu rutinana.
Varstarinta: vähintään kaksi kylkiluunmurtuma, jotka liikkuvat eri suuntaan hengittäessä kuin muu rintakehä. Hoidetaan hengityksen mekaanisella tuella.
Jänniteilmarinta estää laskimopaluuta ja rintaontelon paine lisää sydämen työmäärää.
Sydäntamponaatiossa perikardiumontelo täyttyy nesteellä. Sydämen lokerojen täyttöpaineet kohoavat kompensatorisesti ja perikardiontelon paine puristaa sydämen lokeroja kasaan. Sydämen diastolinen täyttö heikentyy, mikä pienentää iskuvolyymia ja minuuttitilavuutta. Lopulta hemodynamiikka romahtaa.
Perikardiosenteesi = Perikardiumontelon dreneeraus neulalla.
Perikardiosenteesiä ei pääsäntöisesti suositella elossa olevalle huonon onnistumisprosentin takia. Joskus joudutaan harkitsemaan, jolloin UÄ:stä on hyötyä. Sydämen tamponaation oireet: takykardia, sokki, kaulalaskimoiden pullotus, pulssipaineen kaventuminen (systole–diastole ero).
Kiristysside aikarajoja:
– Alle 2 tuntia, ei merkittävää haittaa
– Alle 6 tuntia ilman merkittävää pysyvää haittaa
– 8 tunnin jälkeen merkittävä amputaatioriski
– 12 tuntia amputaatio
Reponaatio
Reponaatio ensihoidossa on aiheellinen vain, jos lisähyöty on suurempi kuin haitat. Virheasento on korjattava heti ensihoitovaiheessa verenkierron palauttamiseksi. Reponaatiota on harkittava tarkemmin liike– tai tuntopuutoksissa tai kivun yhteydessä.
Reponoidaan:
– Nilkan Murtuma
– Pitkien luiden umpimurtuma
– Polvilumpion sijoiltaanmeno
– Olkanivelen sijoiltaanmeno, jos ei ensimmäinen kerta
Ei reponoida:
– Nivelalueen murtumat
– Avomurtumat, joissa on verenkierto
Kuoleman kolmio
Koagulopatia
– Vuoto vähentää hyytymistekijöitä
– Vuoto aiheuttaa kudoksen happeutumishäiriön
Asidoosi
– Laktaatti nousee happeutumishäiriöstä
– Laktaatti aiheuttaa asidoosin
– Asidoosi heikentää pumppauskykyä
Hypotermia
– Heikentynyt pumppauskyky jäähdyttää kehoa
– Veren menetys aiheuttaa jäähtymistä
– Kylmät nesteet jäähdyttävät
– Lihasvärinä lisää hapenkulutusta
– Hypotermia heikentää hyytymistä
Traumapotilaan elvytys
Traumapotilaan elvytys
– kiristyssiteet kaikkiin mahdollisesti vammautuneisiin raajoihin
– usea suoniyhteys, ringer–bolus/verituotteet
– neulatorakosenteessi molemminpuolin, kuuntelematta
– varmistetaan hengitystie
– maksimaalinen lisähappi
– torakotomia, jos osaamista
HOTT-muistisääntö: vammapotilaan elottomuuden syitä
– Hypotensio
– O2
– Tensiopneumothorax
– Tamponaatio
Vammapotilasta elvytetään, jos alle 15 minuuttia elottomuudesta ja keho ei tuhoutunut.
Permissiivinen verenpaine: hallittu hypotensio, riittävä kudosten verenkierrolle systole 80 mmHg.
Aivovammapotilas
Aivovammapotilaan intubaatio
– Jos potilas syvästi tajuton (Koukistaa/ojentaa/ei reagoi) intubaatio ensisijainen
– Fentanyyli 0,1–0,2 mg/kg i.v. (Tai alfafentaniili 0,25 mg ad 1 mg) (Säämänen s. 66)
– Midatsolami 5–10 mg i.v.
– EtCO2 tavoite 4,0–4,5
Systole alle 90 mmHg huonontaa aivovammapotilaan ennustetta
Aivovammapotilaan RR–tavoite systole vähintään 120 mmHg
ICP=MAP–CCP
ICP 0–15 mmHg
MAP 50–150 mmHg
CCP 70–100 mmHg
Tajuttomalla aivovammapotilaalla oletus ICP 20 mmHg, eli tarvitaan CCP yli 60 mmHg, jolloin MAP vähintään 80, eli systole 110–120 mmHg.
Tajuttoman potilaan verenpainetta ei pidä laskea, koska ei voida tietää ICP:tä. Jos ICP korkeampi kuin MAP aivoverenkierto pysähtyy. Erittäin korkea verenpaine (systole 180–200 mmHg) voidaan laskea kipulääkkeellä varovasti ja tarkkaillen hapetusta ja ventilaatiota.
Kouristus heikentää hengitystä ja lisää aivojen hapenkulutusta, mikä pahentaa iskemistä aivovauriota.
Kuume lisää aivojen hapenkulutusta. Lievästi jäähtynyttä aivovammapotilasta ei pidä aktiivisesti lämmittää.
Kuljetuksessa ylävartalo lievässä kohoasennossa 15–30 astetta, pää neutraaliasennossa.
Mannitolia voidaan käyttää, jos herniaatio uhkaa. Laskee kallonsisäistä painetta kuivattamalla aivoja, vaikutuksen loputtua aivopaine kasvaa entisestään
Hernitaatio: aivot työntyvät pohjasta, ydinjatkos puristuu. Aiheuttaa hengityslaman ja syvän tajuttomuuden.
Oireet
– Tajunnantason aleneminen, yli 2 GCS–pistettä alempi
– Saman puolen mustuainen laajenee ja on valojäykkä
– Vastapuolen raajahalvaus
– Verenpaine korkea, syke hidas
– Hengitys katkonaista
Hoito
– Intubaatio
– Hyperventilaatio kontrolloidusti
– Hypertoninen nestebolus/mannitoli
Sedaatiossa mielellään lyhytvaikutteisia aineita (alfafentaniili, pieni annos midatsolamia, propofoli), jotta tajunta voidaan määrittää hoitolaitoksessa
Kemiallinen silmävamma
– Huuhtelu NaCl 0,9 % tai ringer
– Piilolinssit poistetaan 2 minuutin jälkeen
Kivuton toispuoleinen näön menetys
– Keskusvaltimotukos nopeasti, kiire hoitoon alle 2 tunnissa, ensihoitona silmän kevyt painaminen 1 minuutti, ja äkisti löysääminen toistuvasti kuljettaessa
– Keskusvaltimotukos hitaasti, ohjataan hakeutumaan terveyskeskuspäivystykseen
– Ohimosärky: temporaaliartriitti (tulehdus), ohjataan hakeutumaan päivystykseen
– Hetkellinen toispuoleinen sokeus 1–15 min, kuin TIA
Molemminpuolinen sokeus: intoksikaatio
Akuutti ahdaskulmaglaukooma
– Häiriö etukammionesteen imeytymisessä ja kohonnut silmänpaine
– Toispuoleinen heikentynyt näkö, samea sarveiskalvo, laaja reagoimaton pupilli, silmän punoitus, pahoinvointi, silmäsärky, päänsärky
Sugillaatio, sidekalvon verenpurkauma
– Kivuton, ilman vammaa syntynyt, silmävalkuainen kirkkaanpunainen
– Verenpaine syytä mitata
– Ei vaadi päivystyksellistä hoitoa