705 Rytmihäiriö

705 ensihoito - Rytmihäiriön ensihoito ja rytmin tulkitseminen EKG:stä

Rytmihäiriöissä sydämen sähköinen toiminta häiriintyy. Syke voi muuttua epätasaiseksi ja syketaajuus voi hidastua tai nopeutua. Pahimmillaan rytmihäiriö voi romahduttaa verenkierron ja johtaa sydänpysähdykseen. Rytmihäiriön mahdollisia oireita ovat tykyttelyn tunne, hengenahdistus, huimaus ja rintakipu. Nopeassa rytmihäiriössä diastolen aikana tapahtuva sepelvaltimovirtaus vähenee, mikä voi aiheuttaa iskemiaa. Tässä luvussa käydään läpi rytmihäiriöiden tunnistaminen.

Tietoa tehtävästä

Kardioversio ensihoidossa
SHIT positiivinen = epävakaa potilas, hoidetaan käytännössä aina sähköllä

The SHIT suositus
– Sokki, sys RR alle 90
– Hengenahdistus
– Iskemia
– Tajunnan häiriö

EKG:n nauhanopeus on 50 mm/s corpus–defibrillaattorissa
Synkronointi: isku depolarisaatiovaiheeseen, eli R–piikkiin, jolloin kammiovärinäriski pienin. T–aaltoon iskeminen voisi aiheuttaa kammiovärinän, koska defibrillointi purkaisi solujen kalvojännitteen niiden uudelleenlatautumisvaiheessa
Synkronointia käytetään kardioversiossa.

Rytmihäiriöt syntyvät kolmella eri mekanismilla:

– Lisääntynyt automaatio
Johtoratajärjestelmän ulkopuolella on solualue, joka aloittaa tahdistuksen itsenäisesti normaalin tahdistuksen lisäksi. Voi johtua esim. sydänlihaksen liikakasvusta, sydänlihasvaurion arvesta tai hapenpuutteesta sydänlihaksessa.

– Kiertoaktivaatio
Sähköinen impulssi kiertää normaalin reitin lisäksi mm. erillisellä johtoradalla/solukolla. Kiertoaktivaatio voi olla eteisissä (flimmeri, flutteri), eteiskammiosolmukkeessa, sydänlihasvaurion ympärillä, eteisten ja kammioiden välillä.

– Eteis-kammiokatkokset
Nimensä mukaisesti eteisten ja kammioiden väliseen johtumiseen tulee hidastuma tai totaalinen katkos.

Sinusrytmi

Sinusrytmi taajuus 60/min.

Sinustakykardia

Nopea sinusrytmi, yli 100/min.

Sinusbradykardia

Syke alle 50 ja syntyy oireita.
Voidaan hoitaa tahdistimella.
Atropiini nostaa sykettä lisäämällä sinus–solmukken taajuutta ja johtumista eteis–kammiosolmukkeeseen estämällä vagushermon toimintaa.
Totaaliblokkissa sinussolmukkeesta ei johdu impulsseja, eli atropiinilla ei ole vaikutusta.

Sinuspysähdys

P–aalto jää tulematta.
Alle 2 sekuntia ei vaaraa.
Yli 2 sekuntia, vaara että sinussolmuke ei jatka tahdistamista.

Sairas sinus oireyhtymä

SSS: sick sinus syndrome
Laaja ryhmä sydämen sähköisen rytmin poikkeavuuksia, kuten:
– Sinuspysähdys
– Eteisvärinä
– Takykardia
– Bradykardia
Sinus solmuke ei toimi kunnolla, syke ei nouse.
Vaihtelevat impulssit ja taukoja.

Sinusarytmia

Peräkkäisten sinuslyöntien välinen etäisyys vaihtelee.
P-aallot edelleen normaaleja ja niitä seuraa QRS-heilahdus ja T-aalto normaalisti.
Hengitykseen liittyvä arytmia lapsilla/nuorilla yleistä ja vähenee iän mukana.

Sinusarytmia, syke 60/min.

Junktionaalinen rytmi

Junktionaalinen rytmi = nodal rytm = junctional rhythm
Eteis–kammioalueelta lähtöisin oleva rytmi:
– Eteis–kammiosolmuke
– Eteis–kammiokimppu/hisin kimppu

Useimmiten eteis-kammiokatkoksen tai sinussolmukkeen häiriön aiheuttama.
Useimmiten säännöllinen rytmi.
Nopeudeltaan noin 40–60/min.
Nopeutunut 60–100/min.
Takykardia yli 100/min.
P-aaltoja ei näy välttämättä lainkaan, vaihtoehtoisesti voi esiintyä alaspäinkääntynyt p–aalto tai retrogradinen P-aalto kompleksin jälkeen.

Junktionaalinen rytmi, syke 60/min.

Idioventrikulaarinen rytmi

Idioventrikulaarinen rytmi = kammiokorvausrytmi = idioventrikulär rytm = idioventricular rhythm
Kammioissa oleva ektooppisesti (=Poissa normaalilta paikaltaan) aktiivinen alue tahdistaa sydämen kammioita.
Korvaa sinus ja nodaalirytmin.
Ei p-aaltoa, leveä QRS yli 0,12 s.
Syke 15–45/min.
Jos syke yli 40 kyseessä on kiihtynyt idioventrikulaarinen rytmi/nopeutunut kammiorytmi=AIVR.
Saattaa johtua sydäninfarktista.
Ei tavallisesti vaikuta merkittävästi hemodynaamiseen tilanteeseen eikä vaadi yleensä spesifistä hoitoa.
Kiertoaktivaatio voi aiheuttaa kammiovärinän.

Idioventrikulaarinen rytmi, syke 40/min.

Eteisvärinä

FA = fibrillatio atriorum = eteisvärinä = förmaksflimmer = atrial fibrillation
Taajuus 100–180. Rytmi aina epäsäännöllinen.
Eteisissä sähköistä toimintaa, joka hajoaa useiksi kiertoaktivaatiorintamiksi. Kun sähköinen rintama osuu eteis–kammiosolmukkeeseen, kammioihin lähtee impulssi.
Hoitona beetasalpaaja, syketavoite alle 110.

Metoprolol (seloken) b1–reseptorisalpaaja vaikutus:
– Sinussolmukkeen aktiivisuus vähenee
– Eteis–kammiosolmukkeen johtumisnopeus vähenee
– Syke hidastuu
– Supistuvuus vähenee, hapenkulutus vähenee

Sairaalassa rytminsiirto sähköllä tai lääkkeillä.
Aivoinfarktin riski kasvaa, jos eteisvärinä jatkuu yli 48 tuntia. Tämä johtuu eteisen epätäydellisestä tyhjentymisestä.
Rytminsiirtoa varten pitää olla 6 tuntia syömättä.

Eteisvärinä, syke epäsäännöllinen 150/min.

Eteislepatus

VA = volitatio atriorum = eteislepatus = förmaksflutter = atrial flutter
60-150 lyöntiä minuutissa.
Kiertoaktivaatio ympyrässä, säännölliset impulssit.
Tasainen taajuus, jos AV–katkoksen aste on vakio.
AV–katkoksen aste voi vaihdella, jolloin rytmi on epäsäännöllinen.
F–aallot näkyvät kammiotaajuuden ollessa tarpeeksi hidas.
Nopeassa eteislepatuksessa QRS voi peittää eteisaktivaatiot, jolloin rytmiä ei voi erottaa eteis–kammiosolmukkeen kiertoaktivaatiosta (SVT) ilman valsaavaa tai adenosiinia.
Eteislepatus hoidetaan kuin FA.
Beetasalpaajan vaste yleensä huonompi kuin flimmerissä.

Epäsäännöllinen	ei F–aaltoja	FA
Epäsäännöllinen	F–aallot	Flutteri
säännöllinen	ei F–aaltoja	Nopea Flutteri/SVT
säännöllinen	F–aallot	Flutteri

Eteislepatus, syke tasainen 120/min.

Supraventrikulaarinen takykardia

SVT = supraventrikulaarinen takykardia = supraventrikulär takykardi = supraventricular tachycardia
Syke 120–200. Rytmi kapeakompleksinen tasainen ja sännöllinen ilman p–aaltoa.
PSVT: Parosysmaalinen supraventrikulaarinen takykardia = kohtauksellisesti
Useimmiten eteis-kammiosolmukkeen kiertoaktivaatio.
Voi myös olla oikorata eteisten ja kammioiden välillä (WPW-oireyhtymä wolf-parkinson-white).
WPW:ssä oikorata johtaa molempiin suuntiin. WPW:ssä näkyy delta–aalto. WPW:hen viittaa pq–aika lyhyt alle 0,12 s
WPW + FA on vaarallinen yhdistelmä, syke voi olla yli 250.
WPW:ssä QRS leveä, jos kammioiden aktivaatio tapahtuu oikoradan kautta (ns. antidrominen takykardia). Eteislepatus ja eteisvärinä ovat WPW-oireyhtymässä useimmiten leveäkompleksisia.
Aberroiva SVT: leveät kompleksit sykkeen noustessa, koska toinen pääjohtorata ei pysty kuljettamaan impulssia ja syntyy haarakatkos.

Iäkkään sydänpotilaan leveäkompleksinen takykardia on lähes varmasti kammioperäinen.
Nuorella, muutoin terveellä potilaalla todettu tyypillistä haarakatkosta muistuttava takykardia on todennäköisemmin aberroitunut SVT.
Jos diagnoosi epäselvä, voidaan tehdä diagnostiset testit: valsaava– ja adenosiinitestaus.
Leveäkompleksinen SVT loppuu yleensä aina adenosiinilla, ja eteislepatuksessa F-aalto tulee usein näkyviin kammiovasteen hidastuessa adenosiinin annon jälkeen.
Kammiotakykardiassa voi olla niin sanottu VA-dissosiaatio eli EKG:ssä taajuus on suurempi kuin P-aaltojen.

Adenosiinia käytetään kammioiden yläpuolelta lähteviin nopeiden rytmihäiriöiden hoidossa ja diagnostiikassa.
Adenosiinin antoa varten laitetaan vihreä tai valkoinen kanyyli kyynärtaipeeseen, koska lääkkeen puoliintumisaika on lyhyt.
Adenosiini lamaa sinus– ja eteis–kammiosolmukkeen ohimenevästi. Adenosiini annetaan 6 mg nopeana boluksena i.v. Aiheuttaa ikävän tuntemuksen rinnassa. Jos rytmi ei käänny kahden minuutin jälkeen, annetaan 12 mg i.v. Lopuksi annetaan 18 mg kahden minuutin jälkeen, jos rytmi ei käänny.

Modifioitu valsaavan menetelmä:
– Puoli istuva asento, puhallus 15 s 10 ml ruiskuun, niin että mäntä liikkuu
– Pääty alas, jalat ylös 15 s

Karotishieronta voidaan tehdä vain alle 60–vuotiaille. Kaulasuonien ahtauma on vasta–aihe.

SVT, syke tasainen 200/min.

Asystole

Pulseless electrical activity

PEA = pulseless electrical activity

Kammiovärinä

VF = ventricular fibrillation = kammiovärinä = kammarflimmer

Kammiotakykardia

VT = ventricular tachycardia = kammiotakykardia = kammartakykardi
Yleensä kiertoaktivaatio.
Taajuus elottomalla 180–240/min.
Stabiili: Amiodaroni 300 mg infuusio 15–30 min.
Epävakaa SHIT: kardioversio sähköllä.
Magensium amiodaronen rinnalla, jos alhainen magnesium tai kalium, digoksiini–yliannostus tai kääntyvien kärkien VT.

VT taajuus 200/min

Kääntyvien kärkien kammiotakykardia

Kääntyvien kärkien kammiotakykardia =Torsades de Pointes = TdP
Kammiorytmi 120–240/min.
Leveät kompleksit ilman p-aaltoa.
Syntyy jälkidepolarisaation seurauksena.
QRS suunta vaihtelee.

Alkaa spontaanisti, johtaa helposti kammiovärinään.
Yli 500 ms QT altistaa kääntyvien kärkien VT:lle.
Hypokalemia ja lääkkeiden yhteisvaikutus voi altistaa.

Hoito magnesium 2 mg, voidaan toistaa.
Vaihtoehto sähköinen kardioversio tai ylitahdistus 90–120/min.
Lidokaiinista ei hyötyä.
Amiodaroni on vasta–aiheinen, koska se pidentää QT–aikaa.
Natriumbikarbonaatti 1 mg/kg korjaa asidoosia pitkään hukkuneen elvytyksessä tai jos taustalla on asidoosi, hyperkalemia tai trisyklisten masennusläkkeiden yliannostus. Natriumbikarbonaatti heikentää sepelvaltimokiertoa.

TdP taajuus 200/min.

Lisälyönnit

Supraventricular/ventricular extrasystole (SVES/VES)
Eteisperäiset lisälyönnit yleensä vaarattomia eivätkä vaadi hoitoa.
Kammioperäiset lisälyönnit näkyvät leveänä QRS-kompleksina.
Unifokaaliset lisälyönnit ovat peräisin samalta alueelta kammiosta.
Multifokaalinen: eri alueilta kammiosta.
Bigeminia: joka toinen lisälyönti.
Trigeminia: joka kolmas lisälyönti.

Eteis-kammiokatkokset

Eteis-kammiokatkokset = AV-katkokset = atrioventricular block= AV-block = ledningsstörningar

Ensimmäisen asteen AV-katkos

PQ-aika yli 0,2 s
Oireettomana ei hoitoa
Katkos AV-solmukkeessa (proksimaalinen katkos)

I–aste taajuus 85/min, PQ–aika 0,26 s.

Toisen asteen AV-katkos

Mobitz 1

Wenckebachin jalanjäljet:
Pidentynyt PQ-aika, kunnes yksi p jää johtumatta, syklinen
Inferoposteriorinen vaurio

Mobitz 1 taajuus 85/min.

Mobitz 2

PQ-aika ei muutu, QRS-heilahdus jää välillä tulematta.
QRS-kompleksit epäsäännöllisesti.
Distaalinen katkos, eli johtumishäiriö eteis-kammiosolmukkeen jälkeisessä johtoradassa.

Mobitz 2 taajuus 85/min.

Kolmannen asteen AV-katkos

Totaaliblokki
P–aallot ja QRS–kompleksit tulevat toisistaan riippumatta, säännöllisesti.
Syke 20–40, jos kammiorytmi.
Syke 40–60, jos AV–rytmi.
Kapea QRS (≤ 0,12 s) proksimaalinen katkos, eli eteis-kammiosolmukkeessa.
Leveä QRS (> 0,12 s) distaalinen katkos .

Proksimaalinen totaalibokki taajuus 60/min.

Distaalinen totaaliblokki taajuus 40/min.

Vasen haarakatkos LBBB

ST-nousu normaali etuseinäkytkennöissä.
Tyypillisin muutos V5-V6, QRS leveä yli 0,12 s.
Uusi LBBB ja infarktin kliininen kuva viittaa STEMI:iin.

LBBB tranmuraaliseen (STEMI) iskemiaan viittaavaa:
– 1 mm QRS–suuntainen ST–poikkeavuus
– 5 mm ST nousu kytkennöissä, joissa negatiivinen QRS

Oikea haarakatkos RBBB

Tyypillisin muutos V1, QRS leveä yli 0,12 s.